累計(jì)追回805億

騙保手段更趨隱蔽

但他也指出，在取得成效的同時(shí)，醫(yī)保基金監(jiān)管的形勢依然嚴(yán)峻復(fù)雜，主要集中在以下三個(gè)方面：

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但是“跑冒滴漏”現(xiàn)象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽、更加專業(yè)，欺詐騙保和醫(yī)療腐敗交織在一起，監(jiān)管難度不斷加大；

異地就醫(yī)結(jié)算、DRG/DIP支付方式改革、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)、長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)以及門診共濟(jì)保障等改革措施的推進(jìn)和開展，對(duì)建立健全基金監(jiān)管制度和辦法提出了新要求；

醫(yī)保監(jiān)管的力量不足，監(jiān)管執(zhí)法體系不健全，各方監(jiān)管責(zé)任也有待進(jìn)一步落實(shí)。

02

針對(duì)上述突出難點(diǎn)問題，5月30日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》（簡稱《意見》），在飛行檢查、專項(xiàng)整治、日常監(jiān)管等方面進(jìn)行了明確的安排部署。

《意見》指出，要推進(jìn)飛行檢查常態(tài)化，建立健全部門聯(lián)合檢查機(jī)制，制定并公開飛行檢查方案。完善飛行檢查管理辦法，細(xì)化操作規(guī)程，規(guī)范飛行檢查及后續(xù)處置，建立飛行檢查年度公告及典型案例曝光制度。發(fā)揮飛行檢查帶動(dòng)引領(lǐng)作用，用好飛行檢查結(jié)果，聚焦典型性、頑固性、復(fù)雜性違法違規(guī)問題，及時(shí)匯總建立飛行檢查發(fā)現(xiàn)問題清單，為強(qiáng)化日常監(jiān)管、防范同類問題系統(tǒng)性頻發(fā)提供參照借鑒。

飛行檢查是基金監(jiān)管的一把利劍，近年來成果頻出。

此次吹風(fēng)會(huì)上，國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司司長蔣成嘉介紹道，飛行檢查主要采取不打招呼、直奔現(xiàn)場的方式組織開展，避免被檢查對(duì)象提前應(yīng)對(duì)而造成檢查結(jié)果失真，既充分彰顯飛行檢查的震懾效益，又倒逼被檢機(jī)構(gòu)做好日常內(nèi)部管理。

此外，飛行檢查一般采取以上查下、交叉檢查的方式，主要是為有效規(guī)避“熟人社會(huì)”的監(jiān)管難題，有助于更加客觀、公正地開展檢查工作。

為了突出檢查的專業(yè)化程度，飛行檢查組來自于多部門多領(lǐng)域，專業(yè)領(lǐng)域涵蓋醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、財(cái)務(wù)、信息等，專業(yè)的復(fù)合化程度較高，有助于實(shí)現(xiàn)“穿透式”“深入式”監(jiān)管。飛行檢查組內(nèi)一般要設(shè)立政策、醫(yī)療、信息、財(cái)務(wù)等若干小組，各小組分工協(xié)作、相互補(bǔ)充、互為印證，可以實(shí)現(xiàn)區(qū)塊化、規(guī)模化、集中化作戰(zhàn)，有利于提升飛行檢查效率和檢查結(jié)果質(zhì)量。

蔣成嘉指出，飛行檢查啟動(dòng)條件方面主要分為四類：一是年度工作計(jì)劃安排，二是重大舉報(bào)線索，三是智能監(jiān)控或大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)，四是新聞媒體曝光造成重大社會(huì)影響的事件。

符合這些條件的地區(qū)、機(jī)構(gòu)或領(lǐng)域?qū)⒊蔀獒t(yī)保基金飛行檢查的重點(diǎn)。

03

《意見》明確提出，要推進(jìn)專項(xiàng)整治常態(tài)化，強(qiáng)化跨部門綜合監(jiān)管合力，加強(qiáng)醫(yī)保、公安、財(cái)政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，常態(tài)化開展專項(xiàng)整治行動(dòng)。

此外，聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)機(jī)構(gòu)、重點(diǎn)行為，加強(qiáng)部門間數(shù)據(jù)共享和監(jiān)測分析，強(qiáng)化案件線索通報(bào)，完善行刑銜接機(jī)制，健全重大案件同步上案和掛牌督辦制度，積極開展部門聯(lián)合執(zhí)法，形成一案多查、一案多處的聯(lián)合懲戒機(jī)制。推動(dòng)專項(xiàng)整治工作成果轉(zhuǎn)化為管用有效的查辦經(jīng)驗(yàn)及監(jiān)管規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)完善醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策并建立健全相關(guān)機(jī)制。

在吹風(fēng)會(huì)上，蔣成嘉介紹道，此次專項(xiàng)整治工作圍繞三個(gè)方面開展：

1.骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域。

2.醫(yī)藥結(jié)算費(fèi)用排名靠前的重點(diǎn)藥品、耗材等（附文末）。

3.虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點(diǎn)行為，對(duì)異地就醫(yī)、門診統(tǒng)籌政策實(shí)施后的易發(fā)高發(fā)違法違規(guī)行為也專門提出工作要求。

蔣成嘉表示，與以往工作相比，此次專項(xiàng)整治工作有兩個(gè)突出特點(diǎn)：

一是更加強(qiáng)化部門協(xié)同，進(jìn)一步明確和細(xì)化了醫(yī)保、公安機(jī)關(guān)及衛(wèi)生健康部門的職責(zé)，并首次邀請了檢察機(jī)關(guān)和財(cái)政部門加入了醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作，五部門綜合監(jiān)管的態(tài)勢初步形成，為專項(xiàng)整治工作的深入開展奠定了基礎(chǔ)。對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域各類違法違規(guī)行為形成強(qiáng)有力的震懾。

二是更加重視大數(shù)據(jù)監(jiān)管。2023年，國家醫(yī)保局將在大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面著重發(fā)力，開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)，通過強(qiáng)化已有醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)模型應(yīng)用，推動(dòng)建立一批重點(diǎn)領(lǐng)域的反欺詐大數(shù)據(jù)模型，逐步構(gòu)建非現(xiàn)場監(jiān)管和現(xiàn)場監(jiān)管有機(jī)結(jié)合的監(jiān)管新模式，推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管能力提升。

04

《意見》指出，要推進(jìn)智能監(jiān)控常態(tài)化，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，充分運(yùn)用醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，建立行政檢查和執(zhí)法全流程指揮調(diào)度平臺(tái)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金使用行為的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過程智能監(jiān)控，提升精準(zhǔn)化、智能化水平。

加快醫(yī)保基金智能監(jiān)控知識(shí)庫、規(guī)則庫建設(shè)和應(yīng)用，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)維護(hù)升級(jí)，不斷提升智能監(jiān)控效能。實(shí)施國家醫(yī)保反欺詐智能監(jiān)測項(xiàng)目，常態(tài)化開展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查分析，通過大數(shù)據(jù)分析鎖定醫(yī)保基金使用違法違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為規(guī)律，有針對(duì)性地加大宏觀管控、現(xiàn)場檢查執(zhí)法和精準(zhǔn)打擊力度。

近日，國家醫(yī)保局正式推出《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫、規(guī)則庫框架體系（1.0版）》，從根本上解決了各地自建智能監(jiān)控規(guī)則權(quán)威性和實(shí)用性不足的問題，促進(jìn)智能審核和監(jiān)控在醫(yī)保基金監(jiān)管工作中發(fā)揮作用，也為實(shí)現(xiàn)常態(tài)化監(jiān)管提供了可行性。

在吹風(fēng)會(huì)上，國家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負(fù)責(zé)人隆學(xué)文針對(duì)“兩庫”體系進(jìn)行了介紹。他表示，知識(shí)庫是智能審核監(jiān)控所需的知識(shí)和依據(jù)，包括法律法規(guī)、政策規(guī)范、醫(yī)學(xué)藥學(xué)知識(shí)、管理規(guī)范等。規(guī)則庫是基于知識(shí)庫對(duì)違法違規(guī)行為劃出的“紅線”。智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)，通過運(yùn)行規(guī)則、調(diào)用知識(shí)，發(fā)揮了提示提醒作用。

比如兒童用的藥，只能給兒童開，假如開給成人，系統(tǒng)就會(huì)通過年齡和兒科藥的邏輯校驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)違背這一邏輯，就會(huì)對(duì)這一現(xiàn)象自動(dòng)發(fā)出預(yù)警。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每天每一筆結(jié)算都要應(yīng)用智能審核和智能監(jiān)控“兩庫”進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)、查出問題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過智能監(jiān)控，對(duì)醫(yī)務(wù)人員明顯違規(guī)的行為進(jìn)行自動(dòng)提醒和攔截，對(duì)可疑違規(guī)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒。

隆學(xué)文提到，目前越來越多定點(diǎn)醫(yī)院主動(dòng)借助智能監(jiān)控實(shí)現(xiàn)自查自糾，這樣減少了違規(guī)行為發(fā)生，最大限度減少被事后追責(zé)或者懲戒處罰。可以說智能審核監(jiān)控已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全規(guī)范使用醫(yī)保基金的“第一道防線”。

在大數(shù)據(jù)賦能醫(yī)保基金監(jiān)管方面，國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司司長蔣成嘉介紹道，2022年開始，國家醫(yī)保局依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，建立反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測專區(qū)，研究開發(fā)了“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測分析”等大數(shù)據(jù)模型，并與公安機(jī)關(guān)積極推進(jìn)線索聯(lián)合查辦，取得了初步成效。

2022年，通過建立“虛假住院”模型以及運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，國家醫(yī)保局僅一周時(shí)間就完成對(duì)全國42萬余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近38億條海量數(shù)據(jù)篩查分析，發(fā)現(xiàn)大批可疑線索，有效破解了傳統(tǒng)人工核查發(fā)現(xiàn)難、效率低的難題。在公安機(jī)關(guān)大力支持下，最終查獲醫(yī)藥機(jī)構(gòu)62家，抓獲犯罪嫌疑人499人，涉案金額高達(dá)1.5億元。

伴隨著醫(yī)保監(jiān)管不斷完善，醫(yī)療市場格局也正在重塑。

附：2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)耗材