國家醫(yī)保局一直在推動醫(yī)保領域的一項更底層“變革”——智慧醫(yī)保。

01、醫(yī)保重要方向：智慧醫(yī)保

一年多前開始的“智慧醫(yī)保解決方案大賽”將于9月24日上午10:00，正式頒獎。

此前，國家醫(yī)保局局長胡靜林曾經專門調研智慧醫(yī)保解決方案大賽決賽的籌備情況，其指出，要高度重視新一代信息技術在醫(yī)藥衛(wèi)生領域的應用......推動先進理念技術破解制約醫(yī)保高質量發(fā)展的瓶頸問題，增強群眾獲得感。?

據(jù)賽柏藍了解，胡靜林也將出席“智慧醫(yī)保解決方案大賽”的頒獎典禮。

來源：國家醫(yī)保局官方微信

雖以大賽的形式進行，但這次智慧醫(yī)保的賽事，也透露出了國家醫(yī)保局現(xiàn)在以及未來幾年在做和要做的事情。?

其中主要的關鍵詞有：智慧醫(yī)保，以及與智慧醫(yī)保息息相關的DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革、基金監(jiān)管等。?

值得注意的是，“建設智慧醫(yī)保”是《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》中提出的醫(yī)保發(fā)展目標之一。?

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中國醫(yī)療保險也曾發(fā)文指出，“中央對醫(yī)療保障在國家經濟社會發(fā)展全局中的這一定位要求我們更應該緊扣國家發(fā)展大勢，以國家戰(zhàn)略導向為引領，在‘加快數(shù)字化發(fā)展建設數(shù)字中國’中加快醫(yī)保數(shù)字化發(fā)展，建設智慧醫(yī)保。”?

進一步來看，智慧醫(yī)保對公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保其他四項建設起著“發(fā)動機”般的帶動作用。

02、智慧醫(yī)保重塑醫(yī)藥、醫(yī)療?

首先，從智慧醫(yī)保說起。?

《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出，建設智慧醫(yī)保，要做到“醫(yī)療保障信息化水平顯著提升，全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺全面建成，‘互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康’醫(yī)保服務不斷完善，醫(yī)保大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)控全面應用，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，就醫(yī)結算更加便捷。”?

中國醫(yī)療保險的一篇文章也指出，建設智慧醫(yī)保，需要開展五個方面的工作：?

一是以上線、使用和不斷優(yōu)化國家統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺為手段，不斷提升信息化水平。

二是大力發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保管理服務。

三是發(fā)展醫(yī)保大數(shù)據(jù)的全面應用。

四是智能監(jiān)控的全面應用。

五是普遍推廣醫(yī)保電子憑證，優(yōu)化就醫(yī)結算方式。?

從細節(jié)來看，智慧醫(yī)保涉及方方面面。全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺的建成，包括藥品和醫(yī)用耗材招采等14個子系統(tǒng)；醫(yī)保電子憑證的推廣，就醫(yī)結算更為方便；使用人工智能手段，進行醫(yī)保基金的監(jiān)管，防治欺詐騙保行為的發(fā)生；以及智慧醫(yī)保下的醫(yī)保支付方式改革DRG/DIP的加速推進等，都將對未來幾年醫(yī)療、醫(yī)藥行業(yè)有較大影響。

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智慧醫(yī)保，可以利用人工智能、大數(shù)據(jù)等技術，進行醫(yī)保基金監(jiān)管，讓醫(yī)保的錢花到真正需要的患者身上；幫助醫(yī)生減少因為病例首頁少寫漏寫并發(fā)癥而造成的醫(yī)保少結算、醫(yī)院虧損、醫(yī)生扣獎金等情況；對醫(yī)藥行業(yè)，也將重塑招采、價格等。?

03、全國醫(yī)保信息平臺的統(tǒng)一，對藥企影響幾何？?

全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，是智慧醫(yī)保的建設成果之一。?

今年5月，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面建成，這對醫(yī)藥企業(yè)來說，意義重大。?

正如國家醫(yī)保局規(guī)劃財務和法規(guī)司司長王文君在接受《中國紀檢監(jiān)察報》專訪時表示，“當前，醫(yī)改進入深水區(qū)，每一項改革都是利益關系的深度調整。”?

三醫(yī)聯(lián)動的大背景下，需要有效解決醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三方“信息不對稱”的問題。“對公立醫(yī)院改革、支付方式改革、藥品價格改革、醫(yī)療服務價格改革等難點領域形成倒逼機制”，王文君表示。?

目前，全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺已在全國31個省份和新疆生產建設兵團全域上線。?

該平臺涵蓋支付方式、跨省異地就醫(yī)、公共服務、藥品和醫(yī)用耗材招采等14個子系統(tǒng)，有效覆蓋約40萬家定點醫(yī)療機構、約40萬家定點零售藥店，以及13.6億參保人。?

全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺對醫(yī)藥產業(yè)影響如何？?

王文君表示，“全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建成后，將加快實現(xiàn)全國藥品耗材編碼標準化，推進‘帶碼招標、帶碼采購、帶碼結算’，便于數(shù)據(jù)在全國范圍互認、流轉、共享，促進省際間價格信息互聯(lián)互通、更加透明。”?

“各地開展集中采購過程中，可以更加便捷地利用平臺上的價格信息，掌握產品真實價格，更好引導企業(yè)形成合理中選價格，擠出虛高價格水分。”?

“隨著全國醫(yī)保信息平臺藥耗招采子系統(tǒng)功能逐步健全，還能從招標采購環(huán)節(jié)、中選結果落地執(zhí)行監(jiān)測等方面提供更多技術支撐，保障中選結果更好落地實施，群眾真正用上降價后的產品。同時，采購價格信息互聯(lián)互通后，也能對醫(yī)療機構“采購高價藥品多、低價藥品少”的不合理現(xiàn)象起到制約作用，倒逼醫(yī)療機構主動規(guī)范采購行為。”?

可實現(xiàn)對各級醫(yī)療機構和藥店的直接監(jiān)控，精準打擊大處方、濫用藥、違規(guī)騙保等行為，守好群眾“救命錢”。?

藥品價格信息監(jiān)測、價格信息共享、價格常態(tài)化監(jiān)管、價格監(jiān)測工程，都離不開智慧醫(yī)保的信息化支撐。

04、DRG/DIP支付改革加速，藥企適應癥選擇、準入應重視?

DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革，不僅影響臨床路徑，對藥企在起初適應癥的選擇、后期產品準入，以及在住院縮減的潛在趨勢下，藥企應該如何選擇新市場，都有較大影響。?

在此次的智慧醫(yī)保解決方案大賽系列采訪中，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司司長黃華波表示，“我們現(xiàn)在主要在推兩方面工作。一方面，支付方式改革，這也是迫切需要智慧醫(yī)保的支持，同時醫(yī)保支付方式改革，實際也是促進智慧醫(yī)保的一方面；另一方面，就是目錄管理。現(xiàn)在做的比較成熟的藥品目錄管理，比如，藥品能不能進醫(yī)保，進醫(yī)保后我們如何評價，需要大量數(shù)據(jù)分析。”?

也就說，有了智慧醫(yī)保，方便調取更多數(shù)據(jù)的情況下，無論是醫(yī)保支付方式改革，還是藥物經濟學、衛(wèi)生經濟學評價，都可以從智慧醫(yī)保角度，提煉出新的模式，比如，如何完善醫(yī)院臨床路徑、將經濟性好、安全性好、療效更好的藥品和治療方式納入醫(yī)保。?

具體到細節(jié)。?

之前按項目付費，醫(yī)生可以多開方、開“大處方”、多開檢查，藥品、耗材企業(yè)也可以帶量。?

如今，DRG/DIP支付方式改革后，多開方反而醫(yī)院倒貼錢。?

其實，DRG/DIP實際影響的住院市場，在這一支付方式下，醫(yī)院通過日間手術等，提升病床周轉率，在整體住院縮減的潛在趨勢下，必然會影響到住院藥品、耗材的使用。?

另一方面，正是由于醫(yī)院醫(yī)生開方或選擇哪種臨床解決方案，都會考慮到處理該病例的得分以及醫(yī)保結算問題，所以藥企在一開始的適應癥選擇上，可以根據(jù)當?shù)厥褂肈RG還是DIP，根據(jù)分組進行適應癥選擇，而不是盲目跟風選擇。

最后，在DRG/DIP支付標準逐漸明晰的情況下，藥品想要入院，需要注意產品的適應性（性價比）或獨占性（可代替性）的循證支撐；在住院縮減的潛在趨勢下，門診、日間、慢病、民營醫(yī)院或是新市場。?

05、醫(yī)保基金嚴監(jiān)管，企業(yè)合規(guī)問題凸顯?

醫(yī)保基金監(jiān)管無論是現(xiàn)在，還是未來都是不變的主題。?

對于企業(yè)來說，應注意合規(guī)能力的建設，以及在合規(guī)的情況下，進行推廣渠道的創(chuàng)新。?

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長蔣成嘉在關于此次活動接受采訪時表示，晉級決賽的18個方案中，有10個方案涉及到醫(yī)保基金的監(jiān)管。?

如此看來醫(yī)保基金的監(jiān)管，以及合規(guī)問題尤其受到重視。?

蔣成嘉進一步表示，醫(yī)保基金的監(jiān)管離不來先進信息技術的應用，醫(yī)保基金及智能監(jiān)控是信息化時代醫(yī)保監(jiān)管的重要手段。?

近年來隨著欺詐騙保行為呈現(xiàn)新的特點，智能監(jiān)控在基金監(jiān)管工作中的作用也日益凸顯。?

“據(jù)不完全統(tǒng)計，單就2020年全國醫(yī)保系統(tǒng)借助智能監(jiān)控手段追回醫(yī)保基金大約26.2億元，其中32個示范點追回6.6億元，成效十分明顯。”?

比如，針對串換和虛記高值醫(yī)用耗材，國家醫(yī)保局此次舉辦的智慧醫(yī)保解決方案大賽中的一個獲獎醫(yī)療器械創(chuàng)新網(wǎng)讓植入耗材“肉眼可鑒”成為可能。?

該方案在人工智能技術的基礎上，結合醫(yī)學影像，利用深度學習、計算機視覺、類腦信息處理等關鍵技術，可以幫助醫(yī)保部門解決植入類醫(yī)用耗材監(jiān)管中隱蔽、不直觀、嚴重消耗監(jiān)管人力物力的難題，提升醫(yī)保智能監(jiān)控核心能力和監(jiān)管質效。?

一是對影像中的植入類耗材進行定位和檢測，通過統(tǒng)計計數(shù)得到耗材的使用數(shù)量，與醫(yī)保結算數(shù)量做對比，判斷醫(yī)院醫(yī)保結算數(shù)據(jù)與臨床實際發(fā)生數(shù)據(jù)是否吻合。二是判別植入性耗材的材質和品牌屬性，比如，像金屬、非金屬等不同材質，冠脈支架不同品牌間不同的外形設計，這類肉眼難以分辨的細微影像差別，通過人工智能技術，使植入類耗材“肉眼可鑒”。?

《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》已經提出，?全面建立智能監(jiān)控制度。提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力，積極探索將按疾病診斷相關分組付費、按病種分值付費等新型支付方式、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新模式、長期護理保險等納入智能監(jiān)控范圍，實現(xiàn)智能審核全覆蓋，加強對定點醫(yī)療機構臨床診療行為的引導和審核，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉變。

通過智能監(jiān)控手段的不斷完善，未來，醫(yī)保基金監(jiān)管趨嚴。智慧醫(yī)保這個更底層、驅動式的醫(yī)保變革，也將深度影響醫(yī)療、醫(yī)藥產業(yè)。

附：智慧醫(yī)保解決方案大賽決賽成績