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官方發(fā)布!國家醫(yī)保局發(fā)文,全國醫(yī)用耗材支付變了

日期:2022-09-14

依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺,DRG/DIP改革再添一把火。



全國統(tǒng)一醫(yī)保支付平臺,搭建一批監(jiān)測點





9月9日,國家醫(yī)保局發(fā)布《國家醫(yī)療保障局辦公室關于開展全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺支付方式管理子系統(tǒng)監(jiān)測點建設工作的通知》,決定開展以部署和完善DRG/DIP功能模塊為重點的支付方式管理子系統(tǒng)監(jiān)測點建設工作(文末附全文)。

根據(jù)《通知》要求,首批監(jiān)測點包括:河北省邯鄲市、江西省上饒市、山東省東營市、湖北省武漢市、湖南省邵陽市、廣東省廣州市。
采取先少后多、先慢后快原則,滾動選取、壓茬推進,監(jiān)測點數(shù)量達到30 個左右后全面推開。爭取到2024年底前,全國所有地區(qū)達到監(jiān)測點建設要求。
《通知》指出,通過監(jiān)測點工作機制,推進以DRG/DIP功能模塊為重點的支付方式管理子系統(tǒng)建設。要全面提高數(shù)據(jù)質量,率先在監(jiān)測點實現(xiàn)DRG/DIP所需業(yè)務數(shù)據(jù)的全面、準確、及時采集。
全面支持DRG/DIP業(yè)務全流程開展,率先以監(jiān)測點為樣本,在國家醫(yī)保信息平臺開展醫(yī)保支付方式改革實時監(jiān)測、統(tǒng)計分析、橫向縱向比較、績效評價、智能監(jiān)控、可視化展示等,實現(xiàn)國家、省級層面支付方式改革的實時監(jiān)測、比較、分析、評價。
監(jiān)測點建設內容主要聚焦數(shù)據(jù)質控、數(shù)據(jù)抓取和數(shù)據(jù)應用三個方面。

《通知》指出,15項國家醫(yī)保信息業(yè)務編碼在監(jiān)測點醫(yī)保部門、定點醫(yī)藥機構全面落地。DRG/DIP所需的醫(yī)保結算清單、費用明細及住院病案首頁等業(yè)務數(shù)據(jù),在監(jiān)測點定點醫(yī)藥機構能夠全面、準確、及時上傳到省級和國家醫(yī)保信息平臺。國家醫(yī)保局制定核心數(shù)據(jù)校驗規(guī)則并開展質控,動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)上傳質量,定期通報改進進展。
基于全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP功能模塊,充分結合本地實際,統(tǒng)籌區(qū)能夠有效獲取開展DRG/DIP業(yè)務所需的全部數(shù)據(jù),能夠有效開展總額預算、數(shù)據(jù)質控、DRG/DIP分組確認、審核、結算、績效考核、清算、統(tǒng)計分析、權重系數(shù)調整、智能監(jiān)控等業(yè)務工作。
可以支持醫(yī)療機構費用結算管理、就醫(yī)質量管理、臨床路徑管理等工作,并能開展運行監(jiān)測、比較分析及評價等。


耗材掛網(wǎng)、交易、支付、結算方式,徹底改變





據(jù)觀察,全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建設工作正在密集推進中。

目前,統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺已初步建成,并在31個省份和新疆生產(chǎn)建設兵團全域上線,有效覆蓋約40萬家定點醫(yī)療機構、約40萬家定點零售藥店。

平臺包括醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)、藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)、支付方式管理子系統(tǒng)、宏觀決策大數(shù)據(jù)應用子系統(tǒng)等14個業(yè)務子系統(tǒng),在異地就醫(yī)結算、支付方式改革、醫(yī)保智能監(jiān)管、藥品集中采購、醫(yī)藥價格監(jiān)測等領域發(fā)揮重要作用。

不過平臺仍處于持續(xù)完善中,相關配套舉措仍在完善。

招采方面,國家醫(yī)保局透露,正在研究完善醫(yī)藥集中采購平臺掛網(wǎng)機制,推動建立全國統(tǒng)一的掛網(wǎng)和交易規(guī)則。未來將積極推進部門數(shù)據(jù)共享,加強各省藥品和醫(yī)用耗材價格聯(lián)動和監(jiān)測。

今年4月,國家醫(yī)保局召開首次全國醫(yī)藥集采機構工作會,其中指明平臺建設重點:將圍繞支持服務醫(yī)藥價格改革與管理的總體目標,持續(xù)提升完善交易支撐、線上結算、監(jiān)測監(jiān)管、公共服務等功能,重點抓好提升網(wǎng)采率和集采率、規(guī)范掛網(wǎng)規(guī)則、推廣線上結算、強化監(jiān)測監(jiān)管、參與醫(yī)療服務價格改革、完善信息系統(tǒng)和創(chuàng)建示范平臺等工作。

伴隨平臺化建設的持續(xù)深入,耗材掛網(wǎng)、交易、支付、結算環(huán)境,也將發(fā)生改變。耗材錯雜分散、信息不透明、管理不便的狀態(tài),也將成為過去式。


11月底前,DRG/DIP功能模塊全國落地




在醫(yī)保支付方面,平臺將發(fā)揮重要作用。2022年4月,國家醫(yī)保局辦公室發(fā)布《關于做好支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP功能模塊使用銜接工作的通知》,2022年11月底前,實現(xiàn)DRG/DIP功能模塊在全國落地應用。
信息系統(tǒng)支持是DRG/DIP運行的基礎。信息系統(tǒng)的建設前期需要開展大量的準備工作。有的地區(qū)涉及多年積累的千萬條數(shù)據(jù),對這些數(shù)據(jù)進行梳理、標化、聚類分析、比較研究等,都離不開信息系統(tǒng)的支持,最后形成適應本地實際的分組體系。
醫(yī)保研究學者姜躍杰分析,目前最大的難點就是數(shù)據(jù)的銜接。DRG/DIP的概念提出來到落地推進較為緩慢,其中一個原因是成本測算本身難度大,一系列數(shù)據(jù)都沒有非常恰當?shù)幕A數(shù)據(jù)做參考,以前和現(xiàn)在的算法是完全不一樣的。
他分析,目前醫(yī)院的成本數(shù)據(jù)都是按照以前的醫(yī)保付費作為基本來預付,所以測算歷史數(shù)據(jù)工程量比較大,整體推進的話就會遇到很多難點。
“數(shù)據(jù)本身特別復雜,這個過程需要時間,數(shù)據(jù)誤差也是要面臨的。比如住院成本、患者的接受風險、科室的分攤等等,這些規(guī)則從制定到醫(yī)院運用自如都需要時間。通過試點和實踐,最后一定能夠出現(xiàn)一套非常適用于全國的標準。”
根據(jù)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》,從2022到2024年,全面完成DRG/DIP付費方式改革任務。到2024年底,全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費方式改革工作;到2025年底,DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構,基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。

全國統(tǒng)一醫(yī)保支付平臺搭建完善后,DRG/DIP功能模塊也將進一步發(fā)揮作用,推動解決支付方式改革過程中存在的問題。

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