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距離創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)大賽報名結(jié)束
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上海首次試點，“創(chuàng)新醫(yī)療器械”的千億支付途徑

日期:2022-06-17

日前，2021年創(chuàng)下“城市定制型 商業(yè)醫(yī)療保險”首年參保人數(shù)之最的“滬惠保”，今年又將繼續(xù)。與此同時，保障也相應(yīng)升級，納入了前沿醫(yī)療和海外特藥，而且2022版“滬惠保”還將首次試點納入沒有上海醫(yī)保的新市民。

01

滬惠保“兩增一擴”
2021年4月上海市市醫(yī)保局、上海銀保監(jiān)局宣布，由9家保險公司共同承保的上海城市定制型商業(yè)補充醫(yī)療保險“滬惠保”正式發(fā)布。在本市醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)醫(yī)療保險試點工作基礎(chǔ)上，“滬惠保”進一步拓展政策覆蓋范圍，本市職工醫(yī)保參保人和居民醫(yī)保參保人均可投保，職工還可為其參加本市基本醫(yī)保的家庭成員投保。
2021年保費約8.5億
2021版“滬惠保“”保費統(tǒng)一為115元/年，最高可獲得醫(yī)保范圍外一年230萬元的補充醫(yī)療保障，包括特定住院自費醫(yī)療費用保險金、21種特定高額藥品費用保險金和質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險金。參保人數(shù)直破739萬，首年參保率高達38.5%，每一份的保費是115元，總保費收入約8.5億。
2022年3月28日，滬惠保公布截至2022年2月，滬惠保8個月累計理賠了5.24億元，約9萬人。折合成12個月的話，滬惠保總理賠額約8個億，幾乎和保費相當(dāng)。
2022“兩增一擴”，納入前沿醫(yī)療技術(shù)
5月25日起，2022年版“滬惠保”開啟線上預(yù)約投保，保費較去年小幅上漲，為129元一年。
但值得注意的是，2022“滬惠保”保障范圍從原來國內(nèi)21種特藥保障擴展至25種，依舊是0免賠額。同時新增15種海外特殊藥品費用可報銷患者在海南博鰲樂城指定醫(yī)療機構(gòu)就診并開具的國外上市國內(nèi)未上市且必須使用的臨床急需進口藥品。
另外，還新增2種CAR-T治療藥品費用將CAR-T治療新技術(shù)納入保障范圍。CAR-T療法，又叫“嵌合抗原體T細(xì)胞免疫療法”，是一種治療腫瘤的新型精準(zhǔn)靶向療法，為近年來癌癥治療領(lǐng)域的重大突破之一。目前，CAR-T療法還未被納入醫(yī)保報銷范圍，需要個人自費。
02

創(chuàng)新醫(yī)療器械被納入？
在其劃定的國內(nèi)25種特定高額藥品中，我們看到了再鼎醫(yī)藥的愛普盾，該產(chǎn)品是一款腫瘤電場治療（NovoTTF-200T系統(tǒng)）系統(tǒng)。
愛普盾誕生歷程
據(jù)了解，2018年9月，再鼎醫(yī)藥從Novocure公司獲得在中國大陸、香港、澳門和臺灣地區(qū)推廣Optune?（中國名為“愛普盾”）的獨家許可。Optune?腫瘤電場治療（Tumor Treating Fields，簡稱TTFields）是一種通過便攜式、無創(chuàng)的醫(yī)療器械實施的療法。
2019年5月，腫瘤電場治療獲國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)，用于與替莫唑胺聯(lián)用治療新診斷的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者，以及作為單一療法用于復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的治療。腫瘤電場治療愛普盾?成為15年來首個在中國內(nèi)地獲批的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤創(chuàng)新療法。
2020年5月，國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)愛普盾?的上市申請，用于與替莫唑胺聯(lián)用治療新診斷的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的治療，以及作為單一療法用于復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的治療。
是否值得借鑒？
愛普盾也為公司帶來了不錯業(yè)績表現(xiàn)，2020年報顯示，再鼎醫(yī)藥全年收入為4900萬美元，其中愛普盾銷售收入1640萬美元，2019年全年收入為1300萬美元，愛普盾的銷售收入為660萬，2021年Q2財報顯示愛普盾銷售收入950萬美元，近幾年財報均顯示愛普盾在總營收占比僅次于主力醫(yī)藥產(chǎn)品則樂，并呈逐年增長態(tài)勢。
在進入“滬惠保”保障目錄后，也進一步提升了其臨床應(yīng)用率，眾所周知大多數(shù)的創(chuàng)新醫(yī)療器械，并沒用在醫(yī)保使用范圍內(nèi)，由此也導(dǎo)致了前期市場開展的難度，臨床推廣慢。目前國內(nèi)大多數(shù)藥企都專門成立了打開“惠民保”渠道的部門，那么像愛普盾腫瘤電場治療系統(tǒng)這樣被納入“惠民保”保障目錄，對于械企是否是一個值得借鑒的模式呢？
04

”艱難”的創(chuàng)新醫(yī)療器械
目前我國已有156個創(chuàng)新醫(yī)療器械獲批上市產(chǎn)品。2021年共有35個創(chuàng)新醫(yī)療器械產(chǎn)品上市，總量相比2020年增加了35%。而自2022年以來，已有22款創(chuàng)新醫(yī)療器械產(chǎn)品獲NMPA批準(zhǔn)上市。
然而，每年上萬醫(yī)療器械批文里面，幾十個創(chuàng)新產(chǎn)品根本不能激起水花，在市場表現(xiàn)上也是如此，臨床應(yīng)用推廣堪稱一大難題。“有句話是這么講的：醫(yī)療器械創(chuàng)新網(wǎng)雖然很難，但比創(chuàng)新更難的是推廣應(yīng)用。”
在臨床推廣應(yīng)用上，醫(yī)療器械和藥品有很大的不同，值得一說的便是創(chuàng)新醫(yī)療器械基本沒有醫(yī)保支付的支持，每一件產(chǎn)品或許都得靠企業(yè)自身去推廣。另外創(chuàng)新醫(yī)療器械的研發(fā)期間，需要巨大的費用，獲批后的難推廣，也給企業(yè)帶來資金上的煩惱。
而一款創(chuàng)新醫(yī)療器械想要進入醫(yī)保目錄，產(chǎn)品注冊只是第一步，而接下來的正式進入醫(yī)療市場的過程（價格、醫(yī)保、招標(biāo)、進院等）是一個最為復(fù)雜的過程，往往要數(shù)年時間。
在上市獲取價格和醫(yī)保的過程中往往會遇到各種難題，例如進醫(yī)保報銷的申請從國家到地方具體管理的多層面性，且在申請醫(yī)保之前，廠商首先需要完成對于產(chǎn)品的物價與價格目錄的申請。另一方面，各部門決策統(tǒng)籌差別，此外還需要注意的是從產(chǎn)品上市到進入醫(yī)保目錄往往需要較長時間等等。
不過近年來國家政策對創(chuàng)新醫(yī)療器械也有越來越多的支持，此前北京市人民政府印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的若干措施》，提出完善醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制。將符合規(guī)定的創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)和器械納入醫(yī)保支付范圍。深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。推進京津冀區(qū)域聯(lián)盟藥品、醫(yī)用耗材帶量采購，逐步形成跨省區(qū)域采購聯(lián)盟等。另外，在今年兩會上也有人大代表建議將創(chuàng)新醫(yī)械納入醫(yī)保綠色通道 建立公平合理定價機制。
但目前仍有較多的創(chuàng)新醫(yī)療器械沒有進入醫(yī)保，其臨床應(yīng)用很難打開局面，那么可不可以嘗試其他方向的推廣呢，例如向國際市場發(fā)展，獲得海外健康保險的支持？又比如進入“惠民保”保障目錄？
04

千億保費撬動創(chuàng)新器械市場
2020年被稱為惠民保元年，近兩年來惠民保迎來井噴式發(fā)展。截至2021年年底，共計1.4億人次參保，保費約140億元。根據(jù)思派健康的估算，各地新一輪投保期參保率平均增長20%-30%，續(xù)保率60%-80%，總體平穩(wěn)發(fā)展，“沒有特別明顯的虧損”。
本質(zhì)上“惠民保”是一個與社會保險高度銜接的新型商業(yè)保險體系，彌合社會保險與商業(yè)保險之間的斷層。
“惠民保”補充斷層
目前國內(nèi)基本醫(yī)療保險經(jīng)過長期發(fā)展，已形成完整的保障體系，并成為醫(yī)療衛(wèi)生支出最大的支付方。截至2021年底國內(nèi)醫(yī)保參保人數(shù)約13.6億，基本實現(xiàn)全員覆蓋，醫(yī)保基金收入28710億，支出24011億。
而商業(yè)健康保險，2021年收入8804億元，賠付支出4085億元，扣除政策性商保業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)移的賠付支出（約1500億）后，真正的商業(yè)健康保險支出為2500億。相比醫(yī)保來看，未來商業(yè)健康保險仍有較大的發(fā)展空間。
同時，從國家政策方面，2020年銀保監(jiān)會等13部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于促進社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的意見》提出，健康險市場規(guī)模力爭5年后超過2萬億元，肯定了商業(yè)健康保險持續(xù)發(fā)展的趨勢。
2020年3月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）也提出，要求到2030年全面建立以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系，明確了商業(yè)健康保險的系統(tǒng)定位。
作為基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險斷層的補充，“惠民保”兼具政策性和市場性。借助國家政策和地方政府指導(dǎo)，惠民保成為2020年保險市場最大的風(fēng)口。近年各種惠民保不斷出現(xiàn)，如蘇惠保、滬惠保湖南愛民保、安徽皖惠保、河北冀惠保、江蘇醫(yī)惠保1號、吉林吉康保、燕趙健康保等紛沓而至，其中不乏有的項目參保人數(shù)超過百萬、參保率超過5%。
撬動創(chuàng)新器械市場
目前全國28省、244個地級市推出惠民保，共計177款，1.4億人次參保，保費約140億元。市場預(yù)期5年后有望覆蓋5億人以上，人均保費達到150元以上，年度保費規(guī)模接近1000億。
“惠民保”的快速興起與民眾健康保障意識加強、政府職能轉(zhuǎn)換、國家基本醫(yī)保改革、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)進步以及保險行業(yè)自身求變有關(guān)；部分意義上來看“惠民保”是應(yīng)運而生、順勢而來，在整個醫(yī)療保障體系中承載著重要使命。
將創(chuàng)新器械納入到包括惠民保在內(nèi)的商業(yè)保險中，除了可以利用保險的共擔(dān)機制減輕患者負(fù)擔(dān)，為患者帶來獲益，同時也可以為械企提供一種回報的渠道，值得進行相關(guān)探索。讓惠民保在內(nèi)的商業(yè)保險來支持器械臨床應(yīng)用及負(fù)擔(dān)，也增加了臨床對于器械本身的了解，增加了使用經(jīng)驗，提供更多的真實世界數(shù)據(jù)，也可為未來進入國家醫(yī)保目錄談判提供支撐。從這個角度來看，創(chuàng)新醫(yī)療器械納入惠民保目錄具有重要的積極意義。
未來惠民保或覆蓋更多醫(yī)保外自費產(chǎn)品，有了保障目錄之后，動態(tài)將創(chuàng)新藥品、醫(yī)療新技術(shù)、新器械應(yīng)用納入保障范圍，或可刺激醫(yī)療器械的進一步發(fā)展。
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