通過預(yù)付費(fèi)、醫(yī)院結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)，DRG/DIP支付方式改革從源頭上改變了醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本控制邏輯，極大地收縮了過度診療的空間。此前，已有30個(gè)城市開展DRG付費(fèi)試點(diǎn)，71個(gè)城市開展DIP付費(fèi)試點(diǎn)，所有試點(diǎn)將于2021年底前實(shí)現(xiàn)實(shí)際付費(fèi)。

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到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作，先期啟動(dòng)試點(diǎn)地區(qū)不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。

到2025年底，DRG/DIP支付全覆蓋 ?

11月26日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》，明確從2022到2024年，要全面完成DRG/DIP付費(fèi)方式改革任務(wù)。

《通知》指出，到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作，先期啟動(dòng)試點(diǎn)地區(qū)不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。

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《通知》明確了醫(yī)保支付改革重點(diǎn)工作方向：

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▍要點(diǎn)1：全面擴(kuò)大DRG/DIP支付方式改革覆蓋面，分階段、抓重點(diǎn)、階梯式推進(jìn)。

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抓統(tǒng)籌地區(qū)全面覆蓋。在2019-2021年試點(diǎn)基礎(chǔ)上，按2022年、2023年、2024年三年進(jìn)度安排。以省（自治區(qū)、直轄市）為單位，分別啟動(dòng)不少于40%、30%、30%的統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG/DIP支付方式改革并實(shí)際付費(fèi)。鼓勵(lì)以省（自治區(qū)、直轄市）為單位提前完成統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋任務(wù)。

抓醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面覆蓋。統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)DRG/DIP付費(fèi)改革工作后，按三年安排實(shí)現(xiàn)符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面覆蓋，每年進(jìn)度應(yīng)分別不低于40%、30%、30%，2024年啟動(dòng)地區(qū)須于兩年內(nèi)完成。

抓病種全面覆蓋（原則上達(dá)到90%）。統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)DRG/DIP付費(fèi)改革工作后，按三年安排實(shí)現(xiàn)DRG/DIP付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種全面覆蓋，每年進(jìn)度應(yīng)分別不低于70%、80%、90%，2024年啟動(dòng)地區(qū)須于兩年內(nèi)完成。鼓勵(lì)入組率達(dá)到90%以上。

抓醫(yī)保基金全面覆蓋（原則上達(dá)到70%）。統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)DRG/DIP付費(fèi)改革工作后，按三年安排實(shí)現(xiàn)DRG/DIP付費(fèi)醫(yī)保基金支出占統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)保基金支出達(dá)到70%，每年進(jìn)度應(yīng)分別不低于30%、50%、70%，2024年啟動(dòng)地區(qū)須于兩年內(nèi)完成。鼓勵(lì)超過70%的基金總額預(yù)算覆蓋率。

▍要點(diǎn)2：健全績效管理與運(yùn)行監(jiān)測機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保支付“牛鼻子”作用。

完善核心要素管理與調(diào)整機(jī)制。突出病組（病種）、權(quán)重（分值）和系數(shù)三個(gè)核心要素，建立完善管理和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，并不斷完善各項(xiàng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和流程規(guī)范。

加強(qiáng)病組（病種）管理，以國家分組為基礎(chǔ)，結(jié)合本地實(shí)際，維護(hù)和調(diào)整病種分組，使之更加貼近臨床需求，貼近地方實(shí)際，更利于開展病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析；加強(qiáng)病組（病種）權(quán)重（分值）管理，使之更加體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，更加體現(xiàn)公平公正；加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)管理，有效體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)含量，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)下沉，促進(jìn)分級(jí)診療，大幅提高醫(yī)療服務(wù)資源和醫(yī)保基金使用績效。

健全績效管理與運(yùn)行監(jiān)測機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)保基金使用效率效果評(píng)價(jià)考核，不斷提高有限醫(yī)保基金使用績效。各地要基于DRG/DIP付費(fèi)改革，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為的縱向分析與橫向比較，建立醫(yī)保基金使用績效評(píng)價(jià)與考核機(jī)制，并充分利用考核評(píng)價(jià)成果建立激勵(lì)約束機(jī)制，真正發(fā)揮醫(yī)保支付“牛鼻子”作用。

按照DRG/DIP付費(fèi)國家醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程要求，圍繞DRG/DIP付費(fèi)全流程管理鏈條，構(gòu)建“國家-省-市”多層次監(jiān)測機(jī)制，加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析，優(yōu)化工作流程，提升信息化水平，建立管用高效的監(jiān)測體系。

形成多方參與的評(píng)價(jià)與爭議處理機(jī)制。各地要建立相應(yīng)技術(shù)評(píng)價(jià)與爭議處理機(jī)制，形成多方參與、相互協(xié)商、公開公平公正的醫(yī)保治理新格局，要立足當(dāng)?shù)貙?shí)踐，建立完善爭議問題發(fā)現(xiàn)、研究解決和結(jié)果反饋機(jī)制，加強(qiáng)專業(yè)專家隊(duì)伍建設(shè)、評(píng)議機(jī)制建設(shè)，支撐病種、權(quán)重（分值）和系數(shù)等核心要素動(dòng)態(tài)調(diào)整，形成與醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商、良性互動(dòng)、共治共享的優(yōu)良環(huán)境。

▍要點(diǎn)3：完善總額預(yù)算管理機(jī)制，藥品談判、耗材集采協(xié)同推進(jìn)。

建立相關(guān)改革的協(xié)同推進(jìn)機(jī)制。各地要相應(yīng)完善總額預(yù)算管理機(jī)制，大力推進(jìn)病種分值付費(fèi)等區(qū)域總額預(yù)算管理，減少直至取消具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度絕對總額管理方式；要協(xié)同推進(jìn)按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)機(jī)制改革，加強(qiáng)各種支付方式的針對性、適應(yīng)性、系統(tǒng)性；

在DRG/DIP政策框架范圍內(nèi)，協(xié)同推進(jìn)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體“打包”付費(fèi)；探索中醫(yī)藥按病種支付的范圍、標(biāo)準(zhǔn)和方式，支持和促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展；要建立與國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理、藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購等政策措施的協(xié)同推進(jìn)機(jī)制，形成正向疊加效應(yīng)。

同步加強(qiáng)支付審核管理，完善基金監(jiān)管機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

▍要點(diǎn)4：依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)，建設(shè)DRG/DIP信息系統(tǒng)

加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)。國家、省（自治區(qū)、直轄市）、統(tǒng)籌區(qū)分級(jí)開展分管領(lǐng)導(dǎo)、處（科）負(fù)責(zé)人和業(yè)務(wù)骨干培訓(xùn)。要規(guī)范培訓(xùn)內(nèi)容、豐富培訓(xùn)形式，保證培訓(xùn)規(guī)模，確保培訓(xùn)質(zhì)量。要建立干中學(xué)、學(xué)中干的良性互動(dòng)機(jī)制，完善交叉評(píng)估交流與集中調(diào)研機(jī)制，國家醫(yī)保局每年組織1-2次交叉調(diào)研評(píng)估活動(dòng)。

國家和省（自治區(qū)、直轄市）要加強(qiáng)指導(dǎo)，分級(jí)組織開發(fā)培訓(xùn)課件，培養(yǎng)相對固定、講解能力強(qiáng)的培訓(xùn)人員。實(shí)施雙百計(jì)劃，國家醫(yī)保局每年培訓(xùn)省級(jí)骨干100人（含省級(jí)醫(yī)保局分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)藥處負(fù)責(zé)人、業(yè)務(wù)骨干各1人）；地市業(yè)務(wù)骨干100人（新啟動(dòng)改革地區(qū)各1人）。各省級(jí)醫(yī)保局負(fù)責(zé)加強(qiáng)本省域支付方式改革培訓(xùn)。

加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)。國家醫(yī)保局依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)制定DRG/DIP相關(guān)信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，著重保障DRG/DIP系統(tǒng)的統(tǒng)一性、規(guī)范性、科學(xué)性、兼容性以及信息上下傳輸?shù)耐〞承裕l(fā)布全國統(tǒng)一的DRG/DIP功能模塊基礎(chǔ)版。

按照國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和基礎(chǔ)版本，各地結(jié)合本地實(shí)際設(shè)置DRG/DIP功能模塊的規(guī)則、參數(shù)，并做好與國家平臺(tái)的對接、傳輸、使用、安全保障等工作。各統(tǒng)籌地區(qū)要在啟動(dòng)改革第一年完成相應(yīng)功能模塊落地應(yīng)用，并持續(xù)完善。

▍要點(diǎn)5：加強(qiáng)DRG/DIP付費(fèi)改革標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)。

加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范建設(shè)。國家醫(yī)保局組織力量，開發(fā)和完善DRG/DIP付費(fèi)改革技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦流程規(guī)范，明確改革方向、步驟和路徑，明確各個(gè)階段、各個(gè)環(huán)節(jié)工作重點(diǎn)、主要內(nèi)容、注意事項(xiàng)、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)等。

省級(jí)醫(yī)保部門按國家醫(yī)保局統(tǒng)一要求，完善本省域范圍內(nèi)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦流程規(guī)范，指導(dǎo)督促各統(tǒng)籌地區(qū)落地落實(shí)；強(qiáng)化協(xié)議管理，在協(xié)議中明確DRG/DIP付費(fèi)預(yù)算管理、數(shù)據(jù)質(zhì)量、支付標(biāo)準(zhǔn)、審核結(jié)算、稽核檢查、協(xié)商談判、考核評(píng)價(jià)等要求，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG/DIP付費(fèi)中發(fā)生的違約行為進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注并提出具體處理辦法；不斷提高本省份各統(tǒng)籌地區(qū)改革質(zhì)量和效率，提高付費(fèi)方式改革標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化水平。

▍要點(diǎn)6：加強(qiáng)改革示范點(diǎn)建設(shè)。

國家局在前三年試點(diǎn)基礎(chǔ)上，通過試點(diǎn)城市自愿申報(bào)，評(píng)選DRG/DIP支付方式改革示范點(diǎn)。示范點(diǎn)要發(fā)揮典型示范、輻射帶動(dòng)作用，在落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、完善工作機(jī)制、開展精細(xì)化管理等方面，引領(lǐng)改革向縱深發(fā)展。開展示范醫(yī)院建設(shè)，調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)支付方式改革的積極性。省級(jí)醫(yī)保部門要加強(qiáng)對本省（自治區(qū)、直轄市）國家示范點(diǎn)建設(shè)的指導(dǎo)和督導(dǎo)，組織統(tǒng)籌地區(qū)開展示范醫(yī)院建設(shè)，開展示范醫(yī)院申報(bào)、評(píng)選、宣傳等工作，發(fā)揮典型示范作用。

▍要點(diǎn)7：推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配套改革，這些舉措同步跟進(jìn)。

編碼管理到位。全面推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化是醫(yī)保部門的重大戰(zhàn)略任務(wù)，也是DRG/DIP付費(fèi)改革的重要支撐。要確保國家15項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全面落地，重點(diǎn)優(yōu)先實(shí)現(xiàn)醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼的落地應(yīng)用，并使用醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)編碼，按照《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》上傳統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算清單。

信息傳輸?shù)轿弧?/span>醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)、準(zhǔn)確、全面?zhèn)鬏擠RG/DIP付費(fèi)所需信息是支付工作開展的基礎(chǔ)。各統(tǒng)籌地區(qū)要指導(dǎo)、督促轄域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對標(biāo)國家標(biāo)準(zhǔn)，組織力量校驗(yàn)醫(yī)保結(jié)算清單接口文檔及各字段數(shù)據(jù)來源，梳理醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)項(xiàng)的邏輯關(guān)系和基本內(nèi)涵，做細(xì)醫(yī)保結(jié)算清單貫標(biāo)落地工作，落實(shí)DRG/DIP付費(fèi)所需數(shù)據(jù)的傳輸需要，確保信息實(shí)時(shí)傳輸、分組結(jié)果和有關(guān)管理指標(biāo)及時(shí)反饋并能實(shí)時(shí)監(jiān)管。

病案質(zhì)控到位。病案管理是DRG/DIP分組的核心。要引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實(shí)加強(qiáng)院內(nèi)病案管理，提高病案管理質(zhì)量。各統(tǒng)籌地區(qū)可以支持和配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開發(fā)病案智能校驗(yàn)工具，開展病案質(zhì)量專項(xiàng)督查，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁以及醫(yī)保結(jié)算清單報(bào)送的完整度、合格率、準(zhǔn)確性。

醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營管理機(jī)制轉(zhuǎn)變到位。支付方式改革的主要目的，就是要引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變當(dāng)前粗放式、規(guī)模擴(kuò)張式運(yùn)營機(jī)制，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重內(nèi)部成本控制，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值。

各統(tǒng)籌地區(qū)要充分發(fā)揮DRG/DIP支付方式改革付費(fèi)機(jī)制、管理機(jī)制、績效考核評(píng)價(jià)機(jī)制等引導(dǎo)作用，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)營管理機(jī)制的根本轉(zhuǎn)變，在促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理、高質(zhì)量發(fā)展的同時(shí)，提高醫(yī)保基金使用績效。

利潤變成本，控制耗材、藥品不合理使用 ?

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10月26日，國家醫(yī)保局在《關(guān)于政協(xié)十三屆全國委員會(huì)第四次會(huì)議第3739號(hào)（醫(yī)療體育類353號(hào)）提案答復(fù)的函》中表示，將持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)和按病種分值付費(fèi)（DIP）試點(diǎn)。

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《答復(fù)函》指出，目前，30個(gè)城市開展了DRG付費(fèi)試點(diǎn)，71個(gè)城市開展了DIP付費(fèi)試點(diǎn)，并于今年年底前實(shí)現(xiàn)實(shí)際付費(fèi)。

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所謂DRG（Diagnosis-Related Groups），即是疾病診斷相關(guān)分組，按照“病例臨床過程相似，資源消耗相近”的分組理念，根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素進(jìn)行分組。

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上世紀(jì)80年代，美國率先將DRG用于醫(yī)療保險(xiǎn)定額支付，現(xiàn)今多數(shù)發(fā)達(dá)國家社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)都采用這一工具進(jìn)行預(yù)算、資源配置管理或購買醫(yī)療服務(wù)。

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此前曾有專家對賽柏藍(lán)指出，DRG發(fā)揮作用的重要機(jī)制是預(yù)付費(fèi)、醫(yī)院結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)。

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在DRG支付模式下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照不同分組的規(guī)定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付費(fèi)用，剩余部分留用，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)。也就是說，DRG支付方式規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于不同分組內(nèi)疾病診療所需費(fèi)用的上限，醫(yī)院必須將醫(yī)療消耗控制在DRG支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，才有可能盈余，否則對醫(yī)院來說就會(huì)虧損。

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這種模式可以給醫(yī)療機(jī)構(gòu)把好關(guān)，改善過度診療的情況，極大地壓縮了耗材、藥品不合理使用的空間。而國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理、藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購等政策措施的協(xié)同推進(jìn)，與醫(yī)保基金支付改革形成正向疊加效應(yīng)，醫(yī)、保、患共贏局面將得到加強(qiáng)。